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2025年1月24日 星期 版面导航 | 标题导航
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织密医疗保障网 守护群众健康梦

□ 柴达木日报记者 边红霞

2024年,海西州不断完善多层次医疗保障制度体系,筑牢“基本医保+大病保险+医疗救助”三重制度保障网,通过强化政策宣传、支付改革、机制建设、优质服务等,严防因病致贫、因病返贫现象发生,综合施策精准发力,持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

参保扩面成果显著,基金运行稳健。全州基本医疗保险参保人数达41.15万人,完成年度目标任务的103.15%。城镇职工医保基金收入13.62亿元,支出9.84亿元,累计结余49.2亿元。开通职工医保个人账户“家庭共济”功能,创建家庭共济账户3.55万个,享受家庭共济账户11.73万人次,家庭共济账户支付4040.8万元。门诊慢特病鉴定医疗机构扩大至20家,门诊统筹结算103.78万人次、统筹基金支出6947.24万元,职工门诊结算更有保障。深入实施困难群众分类资助参保政策,为全州困难群众报销门诊费用1680.59万元、报销住院费用5547.97万元。防止因病返贫致贫监测2551人次,其中,161人被确认为边缘易致贫户,并纳入了医疗救助范围。

医保目录持续优化,集采成效显著。纳入医保药品目录总数达到3148种,增补民族药品60种。开通特殊病用药“双通道”医药机构24家,将372种协议期内谈判药品和19种抗肿瘤靶向药品纳入特殊药品保障范围。发挥“三医联动”作用,将全州316种蒙藏医医院自制制剂纳入医保目录,进一步保障群众看病就医所需。组织开展集采药品30批次,中选品种1096种,参与采购791种;医用耗材32批次,中选品种81类,参与采购61类。对辅助生殖、肝生化检验、药学服务等142项医疗服务价格项目进行调整,对6个注射用单抗类新增药品医保支付标准进行调整。

支付改革深化推进,协同发展提档升级。全州14家二级及以上医疗机构全面实施DRG付费2.88万人次,支付医保基金7437.32亿元,医疗机构结余留用1173.6万元,医疗机构、病组、医保基金支出覆盖率分别达到100%、96.47%和85.74%,整体呈现住院患者次均费用降低,平均住院天数下降,医疗机构盈余的改革成效显著。探索实践医保区域协调发展,与甘肃酒泉医疗保障部门联动,达成跨区域合作意向,在两地10家医疗机构医保政策互认的基础上,再增加14家,实现两地群众跨区域就医政策统一、待遇不变,为青海油田职工群众提供更加便捷畅通的就医结算渠道。积极开展村卫生室纳入医保定点工作,全州单独纳入医保定点134家,其余171家按照乡镇卫生院一体化管理全部纳入医保定点。

基金监管严格有力,秩序规范有序。持续做好国家医保基金飞行检查后续工作,追缴违规使用医保基金416.7万元,行政处罚151.98万元。与全国医保系统同步开展打击欺诈骗保“百日行动”,下发大数据疑点线索89.94万条,自查89.94万条,定点医药机构主动退回违规使用医保基金194.81万元。聘请医保基金社会监督员24名,建立医保基金监管联席会议制度,深入开展医药领域腐败问题集中整治,筛查疑点数据877条,追回违规金额9.36万元。核查糖化血红蛋白检验、限定性别类药品等国家医保局反欺诈大数据一般风险线索,追回违规使用医保基金2.89万元。充分发挥全国医保基金监管信用体系建设试点地区优势,以信用评定结果对定点医药机构进行分级分类监管,初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。

经办服务持续提效,就医结算更加便捷。强化州、县、乡、村“四级”医保经办服务体系建设,全面实施“综合柜员”和“全省通办”服务,将“生育保险备案登记”等13项列入“全省通办”事项。建立医保系统网络宣传员队伍,组织开展医保基金监管、异地就医直接结算以及全民参保集中宣讲87场(次),宣讲覆盖参保群众2.3万人。开通线上备案渠道,减少备案所需材料,对跨省异地长期居住人员实行“一次备案、长期有效”,实现跨省异地住院直接结算。2024年,共办理跨省异地就医备案1.49万人次,住院直接结算2.45万人次,发生总费用3.35亿元,医保基金支付2.29亿元,直接结算率达到92.17%,完成年度目标任务的131.67%。

队伍建设成效显著,行风持续向好。积极探索党建与业务融合发展新途径,组织开展“医银合作手拉手·巾帼奉献暖医保”“粽叶飘香迎端午·民俗文化共传承”等一系列主题活动。开展医保部门“一把手”走流程活动,在医保经办窗口设置“党员示范岗”,实施“延时办结”“容缺受理”服务,优化经办流程,强化服务意识。组织开展“清廉政府建设年”活动,全面加强作风建设,狠刹吃喝歪风邪气,整治窗口服务态度蛮横行为,严管医保基金支付进度缓慢事项,医保系统干部作风持续转变。

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