人员	报销比例
类别
	三级医 疗机构	二级医 疗机构	一级医疗机构（含社区卫生 服务中心、 乡镇卫生院）
在职职工	50%	60%	60%
退休人员	60%	70%	70%

一、问:为什么要推进门诊保障方式改革？主要是想解决什么问题？

答：这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。

但随着我国社会主要矛盾的变化,基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面造成了个人账户沉淀；另一方面退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

这次改革的核心，就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变，同时通过改革个人账户的计入方法，优化调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下，为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障。

二、问:实施门诊保障方式改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？

答:一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。

二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

三是适当拓展了个人账户使用范图。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶父母、子女参加城乡居民医保和职工大额医疗费用补助等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

参保人在定点医疗机构发生的政策范围内的普通门诊医疗费，不设起付线，由统筹基金按以下比例报销：

三、问:有网民称改革后虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，对此该怎么看？

答: 本次改革将实施支付方面的创新，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付改革后，在定点零售药店购药既可以使用个人账户，也可以享受统筹基金报销。

一是支持患者持外配处方到定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。

二是探索推进电子处方流转，更好解决网购药结算的需要。

四、问:职工医保个人账户计入办法也做了调整，有网民称“个人账户划入少了，吃亏’了”，对此该怎么看？

答: 改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。

一是调减个人账户的同时建立了共济保障，对大部分参保人来说，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高。

二是保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓展了使用范围。

三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按改革当年全省基本养老金平均水平的2%定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

总的看，大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分既要算眼前账，又要算长远账。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。大家也要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个改革中获益的。